Nombre Completo (requerido)

RUT (Ej: 12.345.678-9) (requerido)

Nombre del Paciente (en caso sea distinto al del solicitante)

RUT del Paciente (en caso sea distinto al del solicitante)

Correo Electrónico (requerido)

Teléfono de Contacto (requerido)

Dirigido a: (requerido)

HOSPVINA_SAPHOSPVINA_SOMEHOSPTALCHOSPMAGHOSPWILLPOLISANPOLIQUEPOLIMONTTDENTAPRIMDENTATALCDENTAMAGCAPSAPRIMCAPSVINACAPSVALPOCAPSVILLADIRECSANCOSAN

Asunto (requerido)

ConsultasSolicitudes GeneralesFelicitacionesSugerenciasReclamos

Mensaje (requerido)

Plazos para respuesta:

• Consultas, solicitudes y sugerencias: 10 días hábiles.

• Reclamos: 15 días hábiles.